Лечение актинического кератоза: от криотерапии до операции — чего ожидать

Почему важно лечить актинические кератозы

Актинические кератозы — это шероховатые чешуйчатые пятна на коже, возникающие из-за многолетнего воздействия ультрафиолетового излучения. Это самое распространённое предраковое образование кожи. Если у вас диагностировали актинические кератозы, вы не одиноки: они встречаются у миллионов людей по всему миру, а в солнечных странах вроде Израиля распространены особенно широко.

Причина, по которой лечение так важно, проста: по оценкам, 5-10% актинических кератозов могут перейти в плоскоклеточный рак (SCC), инвазивный рак кожи. До 60% плоскоклеточных раков развиваются из ранее существовавшего актинического кератоза, и нет надёжного способа предсказать, какой именно отдельный кератоз станет злокачественным. Поэтому дерматологи лечат их все. Подробнее о диагностике читайте на нашей странице об актиническом кератозе.

“В своей клинической практике я вижу актинические кератозы каждый день. В климате Израиля для пациентов с длительным пребыванием на солнце это вопрос не «возникнут ли они», а «когда они возникнут». Хорошая новость в том, что у нас есть широкий набор эффективных методов лечения. Главное подобрать правильное лечение под состояние каждого пациента и обработать всё поле, повреждённое солнцем, а не только видимые глазу очаги.”

Как дерматолог выбирает метод лечения

Не существует единственного метода, подходящего во всех случаях. Выбор зависит от нескольких факторов.

Количество очагов. Единичные очаги лечат по одному (точечное лечение), тогда как распространённое поражение требует обработки целого участка повреждённой солнцем кожи (полевое лечение).

Локализация. Кожа лица заживает быстро и хорошо отвечает на большинство методов, тогда как кожа голеней заживает медленнее и может не перенести агрессивных подходов.

Толщина. Тонкие кератозы хорошо отвечают на мази и методы на основе света. Толстые ороговевшие кератозы чаще требуют замораживания (криотерапии) или кюретажа, поскольку местные средства могут не проникать достаточно глубоко.

Предпочтения пациента. Одни пациенты предпочитают быструю процедуру в клинике. Другим удобнее несколько недель наносить мазь дома. На решение влияют рабочий график и переносимость временного покраснения.

Иммунный статус. Пациентам с иммуносупрессией нужно более агрессивное лечение, поскольку их кератозы несут более высокий риск перехода в плоскоклеточный рак.

Точечные методы: воздействие на отдельные очаги

Замораживание (криотерапия) жидким азотом

Криотерапия самый распространённый метод лечения единичных актинических кератозов. Процедура быстрая, эффективная и проводится во время обычного визита в клинику без анестезии.

Как это работает. Дерматолог наносит жидкий азот (минус 196 градусов Цельсия) прямо на кератоз с помощью распылителя или ватной палочки. Сильный холод разрушает изменённые клетки.

Чего ожидать. На каждый очаг уходит лишь несколько секунд. Вы почувствуете покалывание или жжение, которое длится около 10-30 секунд. Большинство пациентов описывают это ощущение как переносимое.

Восстановление. Участок краснеет и отекает, а в ближайшие день-два может образоваться пузырь. Пузырь подсыхает в корочку, которая отпадает в течение одной-трёх недель. Временное осветление кожи в зоне обработки встречается часто, особенно на смуглой коже.

Преимущества. Быстро, недорого, без периода восстановления, без необходимости в рецепте.

Недостатки. Может вызвать временное изменение цвета кожи, непрактично при большом числе кератозов, не воздействует на субклинические (невидимые) очаги в окружающей коже.

Кюретаж (выскабливание)

Кюретаж применяют при толстых гипертрофических кератозах, которые вряд ли ответят на криотерапию или местные средства.

Как это работает. После местной анестезии участка дерматолог использует кюретку, острый инструмент в форме ложечки, чтобы выскоблить изменённую ткань. Основание можно обработать электрокоагуляцией, чтобы уничтожить оставшиеся изменённые клетки.

Восстановление. Рана заживает за две-четыре недели. Может остаться небольшой плоский рубец.

Преимущества. Высокая эффективность при толстых кератозах, даёт ткань для гистологического исследования при подозрении на плоскоклеточный рак.

Недостатки. Требует местной анестезии, заживление медленнее, чем после криотерапии, лёгкое рубцевание.

Когда требуется операция

Операция не является стандартным методом лечения типичных актинических кератозов. Однако иссечение или биопсия становятся необходимыми, когда кератоз проявляет признаки возможного перехода в плоскоклеточный рак. К тревожным признакам относятся быстрый рост, значительное утолщение, уплотнение, болезненность, кровоточивость или отсутствие ответа на лечение.

Если биопсия подтверждает плоскоклеточный рак, план лечения переходит к подходу, ориентированному на рак. При плоскоклеточном раке высокого риска, особенно на лице, операция Моса обеспечивает самый высокий показатель излечения с максимальным сохранением ткани.

Полевые методы: лечение всего поражённого участка

Полевые методы нацелены не только на видимые кератозы, но и на окружающее поле повреждённой солнцем кожи, которое содержит субклинические кератозы, изменённые клетки, ещё не видимые глазу, но уже накапливающие мутации. Лечение поля снижает число новых кератозов, которые появляются в последующие месяцы и годы.

Мазь 5-фторурацил (5-FU)

Мазь 5-фторурацил, доступная в Израиле, один из самых эффективных полевых методов лечения актинических кератозов.

Как это работает. 5-FU — это местный химиотерапевтический препарат, блокирующий синтез ДНК в аномально делящихся клетках. Тонкий слой наносят на поражённый участок один или два раза в день в течение двух-четырёх недель.

Чего ожидать. Обработанная кожа проходит через предсказуемую воспалительную реакцию. В первую неделю появляется лёгкое покраснение. На второй неделе кожа становится особенно красной, мокнущей и раздражённой. Выглядит это драматично, но говорит о том, что препарат работает: он избирательно разрушает изменённые клетки. Участки с большим субклиническим повреждением реагируют сильнее, обнажая истинный масштаб солнечного повреждения.

Восстановление. После прекращения нанесения мази кожа заживает за одну-четыре недели. Большинство пациентов удивляются, насколько хорошо выглядит кожа после заживления.

Преимущества. Воздействует и на видимые, и на невидимые кератозы, показатели очищения 70-90%, наносится дома, недорого, охватывает большие участки.

Недостатки. Две-четыре недели выраженного покраснения и раздражения, влияние на повседневную жизнь, требует хорошей дисциплины.

Практический совет. Планируйте курс 5-FU на период, когда вы сможете легче перенести его влияние на внешний вид, многие пациенты выбирают зимние месяцы. Использование мягкого увлажняющего крема без отдушек во время лечения помогает снизить дискомфорт.

Мазь имиквимод (Алдара)

Имиквимод, также доступный в Израиле, действует иначе. Вместо того чтобы напрямую убивать изменённые клетки, он побуждает иммунную систему распознавать и уничтожать их.

Как это работает. Имиквимод активирует толл-подобный рецептор 7 и запускает местный иммунный ответ против предраковых клеток. Его наносят два-три раза в неделю в течение четырёх-шестнадцати недель.

Чего ожидать. На коже появляются покраснение, шелушение и иногда корочки. Реакция обычно слабее, чем при 5-FU, хотя она индивидуальна. У части пациентов возникают лёгкие гриппоподобные симптомы, но это нечасто.

Восстановление. Кожа заживает за две-четыре недели после завершения курса.

Преимущества. Иммунный механизм действия, менее выраженная реакция, чем при 5-FU, удобный режим нанесения.

Недостатки. Более длительный курс, дороже 5-FU, всё же может вызвать значительное раздражение.

Фотодинамическая терапия (PDT)

Фотодинамическая терапия сочетает светочувствительное вещество со светом определённой длины волны, чтобы избирательно разрушать предраковые клетки. Она особенно подходит для обработки больших участков.

Как это работает. Светочувствительное вещество наносят на зону лечения и оставляют для впитывания на один-три часа. Предраковые клетки поглощают его преимущественно. Затем участок облучают красным или синим светом, который активирует вещество и уничтожает изменённые клетки.

Чего ожидать. Этап впитывания безболезненный. Во время облучения светом большинство пациентов ощущают покалывание или жжение (от лёгкого до умеренного). Охлаждающие вентиляторы помогают справиться с дискомфортом. Воздействие света длится 10-20 минут.

Восстановление. Покраснение, отёк и корочки проходят за одну-две недели. Косметический результат отличный.

Важно: избегание солнца. Нужно избегать солнца в течение 48 часов после процедуры, поскольку светочувствительное вещество остаётся активным. Даже короткое пребывание на солнце может вызвать тяжёлый ожог.

Преимущества. Отличный косметический результат, эффективна для больших участков, минимальное рубцевание, процедуру можно повторять.

Недостатки. Требует проведения в клинике, дискомфорт во время облучения светом, строгое избегание солнца, может потребоваться несколько сеансов.

Полевое лечение или точечное

Точечное лечение (криотерапия, кюретаж) подходит при небольшом числе единичных очагов. Оно быстрое и прицельное, но не воздействует на субклиническое повреждение в окружающей коже.

Полевое лечение (5-FU, имиквимод, фотодинамическая терапия) рекомендуется при множественных кератозах, рецидивах в анамнезе или обширном солнечном повреждении (полевая канцеризация). Оно воздействует и на видимые очаги, и на невидимые предраковые изменения.

Многим пациентам помогает сочетание: криотерапия для толстых выступающих кератозов, а затем мазь 5-FU для окружающего поля. Такая двухэтапная стратегия решает неотложные задачи и даёт долгосрочную пользу.

Жизнь в Израиле: почему лечение актинического кератоза — это постоянный процесс

УФ-индекс в Израиле регулярно достигает экстремальных значений, а культура активного отдыха на открытом воздухе приводит к высокой частоте актинических кератозов. Лечение кератозов здесь не разовое событие, а постоянный процесс наблюдения, лечения новых очагов и защиты кожи.

Обязательная военная служба нередко означает годы интенсивного УФ-облучения в молодом возрасте, что способствует развитию кератозов десятилетия спустя. Даже пациенты, которые сегодня тщательно защищаются от солнца, могут нести значительное повреждение, накопленное в прежние годы.

Когда стоит насторожиться: признаки возможного прогрессирования кератоза

Большинство актинических кератозов остаются стабильными или даже регрессируют сами по себе. Однако некоторые изменения требуют немедленного обращения к дерматологу:

Эти изменения не обязательно означают, что развился рак, но они оправдывают биопсию для исключения перехода в плоскоклеточный рак.

Профилактика после лечения

Без постоянной профилактики новые кератозы будут продолжать развиваться.

Ежедневный солнцезащитный крем. Широкий спектр SPF 30 и выше на всю открытую кожу, с повторным нанесением каждые два часа на улице. В Израиле это требование круглый год.

Защитная одежда. Широкополая шляпа защищает лицо, уши и волосистую часть головы. Длинные рукава с маркировкой UPF надёжно защищают руки.

Ищите тень. Особенно с 10 утра до 4 часов дня. Израильским летом это окно растягивается до 5 вечера и позже.

Регулярные осмотры кожи. Записывайтесь на контрольные приёмы каждые 6-12 месяцев.

Самостоятельный осмотр. Осматривайте кожу раз в месяц. Проводите пальцами по участкам, открытым солнцу: актинические кератозы часто легче нащупать, чем увидеть.

Частые вопросы

Актинический кератоз — это разновидность рака кожи?

Актинический кератоз классифицируют как предраковое образование, а не как сам рак. Тем не менее дерматологи всё чаще рассматривают кератозы как часть единого континуума с плоскоклеточным раком. Клеточные изменения в кератозе самая ранняя стадия процесса, который, если его не остановить, может перейти в инвазивный плоскоклеточный рак. Поэтому лечить нужно все кератозы.

Болезненна ли криотерапия?

Большинство пациентов описывают это как резкое покалывание, длящееся 10-30 секунд на каждый очаг. Дискомфорт кратковременный и переносится без анестезии.

Как долго держится покраснение после лечения 5-FU?

Во время активной фазы лечения (две-четыре недели) кожа постепенно краснеет и покрывается корочками. После прекращения нанесения мази покраснение проходит за две-четыре недели. Общее время от начала лечения до нормального вида кожи обычно составляет шесть-восемь недель.

Могут ли актинические кератозы вернуться после лечения?

Да. Лечение уничтожает существующие кератозы, но не меняет основное солнечное повреждение в ДНК вашей кожи. Новые кератозы могут появляться и нередко появляются, особенно при продолжающемся пребывании на солнце. Поэтому постоянная профилактика и регулярное наблюдение необходимы.

Нужно ли лечить кератозы на ногах иначе, чем на лице?

Кератозы на голенях сложнее, поскольку кожа заживает медленнее из-за сниженного кровотока. Криотерапию следует проводить осторожно, чтобы избежать медленно заживающих ран. Местные средства работают, но могут вызывать больший дискомфорт. Дерматолог подбирает подход в зависимости от локализации.

Сколько кератозов уже слишком много для одной только криотерапии?

Чёткого порога нет, но когда у пациента более пяти-десяти кератозов в одной анатомической области или новые кератозы продолжают быстро появляться, обычно разумно добавить полевое лечение вместо того, чтобы замораживать каждый по отдельности. Полевое лечение воздействует на лежащую в основе полевую канцеризацию и снижает скорость появления новых очагов.

Следующий шаг

Если у вас диагностировали актинические кератозы или вы заметили шероховатые чешуйчатые пятна на коже, открытой солнцу, не откладывайте обследование. В Ассуте и в Herzliya Medical Center (HMC) д-р Йонатан Каплан диагностирует и лечит весь спектр актинических кератозов, от единичных очагов, требующих быстрого замораживания, до обширного полевого поражения, требующего многоэтапного плана лечения. Раннее лечение не даёт этим предраковым очагам превратиться в более серьёзную проблему.