אבחוןפורסם 22 באפריל 20269 דקות קריאה

איך לקרוא את תשובת הביופסיה מהעור

נכתב על ידי ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין, מומחה בכירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז, חבר ACMS

עובדות חשובות על תשובות פתולוגיה

מספר שבועות הוא זמן ההמתנה הממוצע לתשובת הפתולוגיה בישראל
עומק ברסלו הוא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר בדירוג מלנומה
שוליים נקיים פירושם שלא נמצאו תאי סרטן בקצוות הרקמה שהוסרה
95-99% אחוזי ריפוי מושגים כאשר סרטן עור מתגלה ומוסר לחלוטין בשלב מוקדם
חוות דעת שנייה מומלצת עבור כל אבחנה שאינה ודאית, לא צפויה, או שעלולה לשנות את הטיפול באופן משמעותי

מהי תשובת הפתולוגיה ולמה היא חשובה

תשובת הפתולוגיה היא המסמך הרפואי הרשמי שמתאר את ממצאי הדרמטופתולוג בבדיקת רקמת הביופסיה מהעור תחת מיקרוסקופ. תשובה זו היא הגורם החשוב ביותר בקביעת תוכנית הטיפול. היא מספרת לרופא העור שלכם האם הנגע שפיר, טרום-סרטני או ממאיר, ומספקת את הפרטים הנדרשים כדי להחליט מה הצעד הבא.

בניגוד לבדיקה קלינית, שבה הרופא מעריך נגע לפי המראה החיצוני שלו, תשובת הפתולוגיה מספקת אבחנה ודאית ברמה התאית. שני כתמים שנראים דומים על פני העור עלולים להתברר כמצבים שונים לחלוטין מתחת למיקרוסקופ.

אם ביצעתם לאחרונה ביופסיה מהעור, הבנת התשובה יכולה לעזור לכם לנהל שיחה מושכלת יותר עם הרופא לגבי ההמשך.

“תשובת הפתולוגיה היא הבסיס לכל החלטה טיפולית בסרטן עור. כשמטופלים מבינים מה כתוב בתשובה, הם הופכים לשותפים פעילים בבחירת הצעד הבא הנכון, בין אם מדובר במעקב, בכריתה חוזרת או בניתוח מוז.”
ד"ר יהונתן קפלן / Fellow ACMS, מומחה לניתוחי מוז

שפיר, לא טיפוסי וממאיר: שלוש הקטגוריות העיקריות

כל תשובת הפתולוגיה מסווגת את תוצאת הביופסיה לאחת משלוש קטגוריות רחבות, ולכל אחת מהן השלכות שונות על הטיפול.

שפיר (benign) פירושו שהתאים תקינים או שמדובר בגידול שאינו סרטני, כגון קרטוזיס סבוראית, דרמטופיברומה, שומות רגילות (נבוסים מלנוציטים) או ציסטות. תוצאה שפירה בדרך כלל אומרת שלא נדרש טיפול נוסף.

לא טיפוסי (atypical) (נקרא גם דיספלסטי) פירושו שהתאים מציגים מאפיינים חריגים אך לא עומדים בקריטריונים של סרטן. התשובה עשויה לתאר "נבוס דיספלסטי עם אטיפיה קלה" או "אטיפיה בינונית". אטיפיה קלה דורשת בדרך כלל רק מעקב שגרתי. אטיפיה בינונית עד חמורה עשויה להצריך כריתה חוזרת, מכיוון שתאים עם אטיפיה חמורה יכולים לעיתים להתקדם למלנומה.

ממאיר (malignant) פירושו שנמצאו תאים סרטניים. התשובה תפרט את סוג סרטן העור ופרטים קריטיים שמנחים את הטיפול. סוגי סרטן העור הנפוצים ביותר הם קרצינומה של תאי בסיס (BCC), קרצינומה של תאי קשקש (SCC) ומלנומה.

סוג היסטולוגי: זיהוי הסרטן הספציפי

כאשר ביופסיה ממאירה, תשובת הפתולוגיה מזהה את הסוג ההיסטולוגי המדויק. זה חשוב כי תת-סוגים שונים מתנהגים אחרת ודורשים גישות טיפוליות שונות.

תת-סוגים של קרצינומה של תאי בסיס (BCC)

BCC הוא סרטן העור הנפוץ ביותר, ויש לו מספר תת-סוגים עם דפוסי צמיחה שונים.

BCC נודולרי הוא התת-סוג הנפוץ ביותר. הוא גדל כמסה מוגדרת היטב, בדרך כלל בסיכון נמוך יותר, ומגיב היטב לכריתה רגילה או לניתוח מוז.

BCC שטחי גדל אופקית בשכבות העור העליונות ולא חודר לעומק. הטיפול עשוי לכלול טיפולים מקומיים לנגעים דקים מאוד, אם כי הסרת ניתוחית אמינה יותר.

BCC חודרני (אינפילטרטיבי) שולח שלוחות גידול לא סדירות לתוך הרקמה הסובבת, מה שמקשה על הגדרת הגבולות. ניתוח מוז מומלץ לעיתים קרובות בשל הסיכון הגבוה יותר להסרה לא שלמה בכריתה רגילה.

BCC מורפאפורמי (סקלרוזינג) הוא התת-סוג האגרסיבי הנפוץ ביותר, הגדל בחוטים דקים המוטמעים ברקמה צפופה דמוית צלקת. ניתוח מוז מומלץ מאוד מכיוון שהערכת שוליים בזמן אמת חיונית לאיתור ההתפשטויות הבלתי נראות שלו.

דרגות התמיינות של קרצינומה של תאי קשקש (SCC)

SCC מדורג לפי מידת הדמיון של תאי הסרטן לתאי קשקש תקינים.

SCC בדרגת התמיינות גבוהה - התאים עדיין דומים לתאי עור תקינים. גידולים אלו גדלים לאט יותר ובסיכון נמוך יותר להתפשט. SCC בדרגת התמיינות בינונית מציג תאים מאורגנים פחות עם פרופיל סיכון ביניים. SCC בדרגת התמיינות נמוכה - התאים כמעט אינם דומים לעור תקין, נושא את הסיכון הגבוה ביותר להישנות ולגרורות, ובדרך כלל דורש ניתוח מוז ומעקב צמוד.

שוליים: החלק הפרקטי ביותר בתשובה

מצב השוליים הוא לעיתים קרובות הסעיף הרלוונטי ביותר בתשובת הפתולוגיה, מכיוון שהוא קובע ישירות האם נדרש ניתוח נוסף. שוליים מתייחסים לקצוות הרקמה שהוסרה.

שוליים נקיים (negative margins) פירושם שלא נמצאו תאי סרטן בקצוות הדגימה. נראה שהגידול הוסר לחלוטין. כאשר השוליים נקיים, בדרך כלל לא נדרש ניתוח נוסף עבור אותו נגע ספציפי.

שוליים חיוביים (positive margins) פירושם שתאי סרטן מגיעים עד לקצה הרקמה שהוסרה, מה שמעיד על כך שגידול ככל הנראה נותר בגוף. שוליים חיוביים כמעט תמיד מובילים להמלצה על ניתוח נוסף, בין אם כריתה חוזרת עם שוליים רחבים יותר או ניתוח מוז לבקרת שוליים מדויקת.

שוליים קרובים פירושם שאין תאי סרטן שנוגעים בקצה, אך הם מגיעים למרחק קטן (לעיתים קרובות פחות מ-1 מ"מ). הרופא עשוי להמליץ על כריתה חוזרת או מעקב צמוד בהתאם לסוג הגידול ולמיקומו.

בדיקת פתולוגיה רגילה של ביופסיה בוחנת רק דגימה מהשוליים. ניתוח מוז, שבוחן 100% מהשוליים הניתוחיים בזמן אמת, מספק את אחוזי הריפוי הגבוהים ביותר עבור סרטני עור באזורים חשובים קוסמטית ותפקודית.

עומק ברסלו: המדידה המרכזית במלנומה

עומק ברסלו הוא המדידה הפרוגנוסטית החשובה ביותר במלנומה. הוא מודד את עובי המלנומה במילימטרים, מראש האפידרמיס (השכבה הגרגירית) ועד לנקודה העמוקה ביותר של חדירת הגידול.

ככל שהמלנומה דקה יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר. הנחיות הדירוג הנוכחיות משתמשות בספי העובי הבאים:

פחות מ-1.0 מ"מ (מלנומה דקה): פרוגנוזה מצוינת. שיעורי הישרדות ל-5 שנים עולים על 95% ברוב המקרים. הטיפול הוא בדרך כלל כריתה רחבה עם שוליים של 1 ס"מ.
1.01-2.0 מ"מ: עובי ביניים. בדרך כלל נדון ביופסיה של בלוטת זקיף. שוליים הכריתה מתרחבים ל-1-2 ס"מ.
2.01-4.0 מ"מ: מלנומה עבה יותר עם סיכון גבוה יותר למעורבות בלוטות לימפה. ביופסיה של בלוטת זקיף מומלצת. ייתכן שיידרש טיפול נוסף בהתאם לתוצאות הדירוג.
מעל 4.0 מ"מ: קטגוריית הסיכון הגבוהה ביותר. ביופסיה של בלוטת זקיף והדמיה מערכתית הם חלק שגרתי מהבירור.

אפילו שבריר של מילימטר יכול להעביר מלנומה משלב אחד לאחר, ולכן עומק ברסלו מדווח בדיוק רב.

רמת קלארק: מדידה ישנה יותר שעדיין עשויה להופיע

רמת קלארק מתארת את עומק חדירת המלנומה לפי שכבות העור האנטומיות (רמה I עד V), מאפידרמיס בלבד (באתרו) ועד לחדירה לשומן התת-עורי. היא הוחלפה ברובה על ידי עומק ברסלו, מכיוון שמדידת העובי במילימטרים ניתנת לשחזור טוב יותר ומנבאת תוצאות בצורה מדויקת יותר. עם זאת, רמת קלארק עדיין מופיעה בתשובות פתולוגיה רבות ועשויה להיות רלוונטית עבור מלנומות דקות מאוד (פחות מ-1 מ"מ), שבהן עומק החדירה האנטומי יכול להשפיע על החלטות לגבי ביופסיה של בלוטת זקיף.

גורמים פרוגנוסטיים מעבר לאבחנה הבסיסית

מספר מאפיינים נוספים בתשובת הפתולוגיה מספקים מידע על מידת האגרסיביות הצפויה של הגידול.

כיב (ulceration) מתייחס לפירוק של פני העור מעל הגידול. במלנומה, כיב הוא גורם פרוגנוסטי שלילי עצמאי - מלנומה מכויבת נושאת פרוגנוזה גרועה יותר ממלנומה שאינה מכויבת באותו עובי. נוכחותו משפיעה ישירות על הדירוג.

קצב מיטוטי מודד כמה מהר תאי הגידול מתחלקים, ומדווח כמספר מיטוזות למילימטר רבוע. קצב גבוה יותר מעיד על מחלה אגרסיבית יותר. למרות שהוסר כקריטריון דירוג רשמי במערכת AJCC הנוכחית, הוא נותר מדד פרוגנוסטי חשוב.

פלישה סביב-עצבית פירושה שתאי הגידול גדלים לאורך או סביב סיבי עצב. ממצא זה משמעותי במיוחד ב-SCC ומעיד על סיכון גבוה יותר להישנות ולהתפשטות אזורית. הוא מוביל לעיתים קרובות להעדפת ניתוח מוז ומעקב צמוד יותר.

מה קורה בהמשך לפי התוצאות

תשובת הפתולוגיה קובעת ישירות את הצעדים המומלצים הבאים. הנה מה שניתן לצפות בתרחישים הנפוצים ביותר.

תוצאה שפירה: ברוב המקרים, לא נדרש טיפול נוסף. הרופא עשוי להמליץ על בדיקות עור תקופתיות, במיוחד אם יש לכם גורמי סיכון לסרטן עור או היסטוריה של שומות לא טיפוסיות.

שוליים חיוביים או קרובים: כריתה חוזרת מומלצת בדרך כלל כדי להסיר כל שארית של תאים סרטניים. עבור גידולים בפנים, באוזניים, באף או באזורים אחרים שבהם שימור רקמה חשוב, ניתוח מוז מציע את היתרון של הסרה מינימלית תוך אישור הסרה מלאה.

תת-סוג היסטולוגי אגרסיבי (BCC חודרני, BCC מורפאפורמי, SCC בדרגת התמיינות נמוכה): לתת-סוגים אלו סיכון גבוה יותר להתפשט מעבר לגבולות הנראים קלינית. ניתוח מוז הוא לעיתים קרובות הטיפול המועדף מכיוון שהוא מספק הערכת שוליים מלאה בזמן אמת, שכריתה רגילה אינה יכולה להציע.

מלנומה: הטיפול תלוי בדירוג שנקבע על ידי עומק ברסלו, כיב וגורמים נוספים. מלנומות דקות עשויות לדרוש רק כריתה רחבה. מלנומות עבות יותר דורשות בדרך כלל ביופסיה של בלוטת זקיף לבדיקת התפשטות מיקרוסקופית, ולאחריה כריתה רחבה ואולי טיפול משלים. רופא העור שלכם עשוי להפנות אתכם לצוות אונקולוגי רב-תחומי עבור מלנומות בסיכון גבוה.

פענוח ביטויים נפוצים

תשובות פתולוגיה משתמשות בשפה רפואית מתוקננת שעלולה לבלבל. הנה מספר ביטויים שכיחים ופירושם בשפה פשוטה.

"נבוס דיספלסטי עם אטיפיה בינונית" - מדובר בשומה עם תאים בעלי מראה חריג במידה בינונית. זה לא סרטן, אך הרופא עשוי לרצות להסיר אותה לחלוטין אם בוצעה רק ביופסיה חלקית, וככל הנראה ימליץ על מעקב אחר שינויים.

"BCC שטחי, שוליים נגועים" - נמצאה קרצינומה של תאי בסיס מהסוג השטחי, ותאים סרטניים מגיעים עד לקצה דגימת הביופסיה. נדרש טיפול נוסף להסרת שארית הגידול. האפשרויות כוללות כריתה חוזרת רגילה או ניתוח מוז.

"SCC בדרגת התמיינות גבוהה, שוליים נקיים, ללא פלישה סביב-עצבית" - קרצינומה של תאי קשקש שהיא בסיכון נמוך יותר במספר פרמטרים: התאים בדרגת התמיינות גבוהה, הגידול הוסר לחלוטין, ואין מעורבות עצבית. זוהי תשובה חיובית, אם כי מעקב שגרתי עדיין חשוב.

"מלנומה באתרה (in situ)" - תאי מלנומה קיימים אך מוגבלים לחלוטין לאפידרמיס ללא חדירה לדרמיס. זהו השלב המוקדם ביותר האפשרי של מלנומה. הטיפול הוא כריתה עם שוליים מתאימים, והפרוגנוזה מצוינת.

"ברסלו 0.8 מ"מ, ללא כיב, קצב מיטוטי 1/מ"מ בריבוע" - מלנומה דקה עם מאפיינים פרוגנוסטיים חיוביים. הטיפול כולל בדרך כלל כריתה רחבה עם שוליים של 1 ס"מ. ביופסיה של בלוטת זקיף בדרך כלל אינה נדרשת בעובי זה ללא כיב.

כמה זמן לוקח לקבל תוצאות

בישראל, תוצאות פתולוגיה של ביופסיה מהעור מתקבלות בדרך כלל תוך מספר שבועות, בהתאם למעבדה ולמורכבות המקרה. ביופסיות פשוטות של נגעים נפוצים חוזרות מהר יותר, בעוד שמקרים הדורשים צביעות נוספות או אימונוהיסטוכימיה עשויים לארוך זמן רב יותר. המתנה ארוכה יותר לא בהכרח מעידה על בעיה - לעיתים המעבדה זקוקה לבדיקות נוספות כדי להגיע לאבחנה מדויקת.

להנחיות על ניהול תקופת ההמתנה, ראו המתנה לתוצאות ביופסיה: מה לצפות.

מתי לבקש חוות דעת פתולוגית שנייה

חוות דעת פתולוגית שנייה משמעותה שליחת שקופיות הביופסיה לבדיקה על ידי דרמטופתולוג אחר. זהו נוהג מקובל ומקצועית ברפואה, ולא סימן לחוסר אמון ברופא. שקלו לבקש חוות דעת שנייה במצבים הבאים:

האבחנה אינה ודאית או הפתולוג מציין שהמקרה גבולי
אבחנת הפתולוג אינה ודאית או מתוארת כ"גבולית"
האבחנה אינה תואמת את התמונה הקלינית
הממצאים עלולים להוביל לניתוח משמעותי או לטיפול מערכתי
הביופסיה נבדקה במעבדה כללית ואתם רוצים חוות דעת של דרמטופתולוג מומחה

רופא העור שלכם יכול לארגן את שליחת השקופיות המקוריות לפתולוג אחר. בישראל, מספר מרכזים רפואיים אקדמיים מעסיקים דרמטופתולוגים מומחים שמספקים חוות דעת שניות.

שאלות נפוצות

מה המשמעות כשבתשובה כתוב "ממתין לצביעות נוספות"?

צביעות נוספות (אימונוהיסטוכימיה) הן טכניקות מעבדה מיוחדות המסייעות לזהות סוגי תאים או סמנים ספציפיים. ייתכן שהפתולוג זקוק לבדיקות נוספות אלו כדי להבחין בין מצבים הנראים דומים או כדי לאשר אבחנה. זהו חלק שגרתי מתהליך האבחון ואינו מצביע אוטומטית על ממצא חמור יותר.

האם תוצאה שפירה יכולה להיות שגויה?

פתולוגיה מדויקת מאוד, אך אין בדיקה אבחנתית מושלמת. אם נגע שנקבע כשפיר ממשיך לגדול או להשתנות, רופא העור עשוי להמליץ על ביופסיה חוזרת. מעקב קליני נותר חשוב גם לאחר תוצאה שפירה.

מה ההבדל בין "שוליים של כריתה" ל"שוליים של ביופסיה"?

ביופסיה מסירה רק דגימת רקמה לצורך אבחון; הערכת שוליים בביופסיה קטנה מוגבלת במשמעותה. כריתה מסירה את הנגע כולו, ומצב השוליים שלה מלמד האם ההסרה הייתה מלאה.

בתשובה שלי מוזכר "אלסטוזיס סולרית" - האם זה סרטן?

אלסטוזיס סולרית אינה סרטן. המונח מתייחס לנזק שמש בדרמיס, שבו חשיפה כרונית לקרינת UV פגעה בסיבי הקולגן והאלסטין. זהו ממצא מקרי נפוץ בביופסיות מעור חשוף לשמש ומעיד על נזק שמש מצטבר, שהוא גורם סיכון לסרטן עור אך אינו כשלעצמו תהליך ממאיר.

האם כדאי לשמור עותק של תשובת הפתולוגיה?

כן. שמירת עותקים של כל תשובות הפתולוגיה שלכם יוצרת רשומה רפואית אישית בעלת ערך רב לעתיד. אם אתם פונים לרופא חדש, מבקשים חוות דעת שנייה, או שמופיע נגע חדש באותו אזור שנים לאחר מכן, תשובות קודמות מספקות הקשר חשוב.

כמה פעמים צריך לבצע בדיקות עור לאחר ביופסיה חיובית?

לאחר סרטן עור שאינו מלנומה (BCC או SCC), רופאי עור ממליצים בדרך כלל על בדיקות כל 6 עד 12 חודשים למשך 5 שנים לפחות. לאחר מלנומה, המעקב תכוף יותר - לעיתים קרובות כל 3 עד 6 חודשים בשנתיים-שלוש הראשונות, ולאחר מכן בדיקה שנתית. הרופא שלכם יתאים את לוח הזמנים למצב הספציפי שלכם.

נושאים:תשובת הפתולוגיהביופסיה מהעוראבחוןסרטן עורדרמטולוגיהדירוג מלנומה

מקורות והפניות

Elston DM et al. (2021). Recommendations for the Histopathologic Reporting of Melanocytic Lesions. J Am Acad Dermatol, 85(5):1268-1275. [Link]
Breslow A. (1970). Thickness, Cross-Sectional Areas and Depth of Invasion in the Prognosis of Cutaneous Melanoma. Ann Surg, 172(5):902-908. [Link]
Schmults CD et al. (2021). NCCN Guidelines Insights: Squamous Cell Skin Cancer, Version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw, 19(12):1382-1394. [Link]
Tolkachjov SN et al. (2020). Understanding Mohs Micrographic Surgery: A Review and Practical Guide for the Nondermatologist. Mayo Clin Proc, 95(10):2216-2231. [Link]
Swetter SM et al. (2019). Guidelines of Care for the Management of Primary Cutaneous Melanoma. J Am Acad Dermatol, 80(1):208-250. [Link]

הבהרה רפואית

מאמר זה נועד למטרות מידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי. יש להתייעץ תמיד עם רופא עור מוסמך לצורך אבחון וטיפול. המידע המובא כאן אינו מיועד לאבחון עצמי ואינו תחליף לטיפול רפואי מקצועי.

אודות הכותב

ד"ר יהונתן קפלן