סרטן עורפורסם 25 באפריל 20268 דקות קריאה

לנטיגו מליגנה: ניתוח מוז מול קרם אימיקווימוד - איך בוחרים

נכתב על ידי ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין, מומחה בכירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז, חבר ACMS

עובדות מפתח על לנטיגו מליגנה

4-15% מכלל המלנומות הן לנטיגו מליגנה או לנטיגו מליגנה מלנומה
כ-3.5% בשנה הסיכון המוערך להתקדמות מלנטיגו מליגנה (in situ) למלנומה פולשנית
פחות מ-1% שיעור ההישנות בניתוח מוז עם צביעת MART-1
כ-13% שיעור ההישנות בכריתה מקומית רחבה רגילה, על פי מטא-אנליזה
5-10 מ"מ הם השוליים הכירורגיים המומלצים על ידי AAD ו-NCCN, לעיתים נדרשים שוליים רחבים יותר בפועל

מהי לנטיגו מליגנה

לנטיגו מליגנה היא צורה של מלנומה in situ. תאי הסרטן מוגבלים לאפידרמיס, השכבה החיצונית של העור, ועדיין לא חדרו לרקמה עמוקה יותר. הנגע מופיע ככתם פיגמנטרי שגדל באיטיות, עם צבע לא אחיד, על עור שניזוק כרונית מהשמש - לרוב על הפנים של מבוגרים. הוא מהווה בין 4 ל-15 אחוזים מכלל המלנומות, וזו הצורה השכיחה ביותר של מלנומה in situ.

כאשר תאי המלנומה של הלנטיגו מליגנה פורצים אל הדרמיס, הנגע הופך ל-Lentigo Maligna Melanoma (LMM). בנקודה זו הוא כבר אינו in situ, ועוקב אחרי הנחיות הניתוח והדירוג של מלנומה פולשנית. מאמר זה מתמקד בלנטיגו מליגנה כל עוד היא מוגבלת לאפידרמיס.

“לנטיגו מליגנה היא אחד הגידולים המורכבים יותר ברפואת עור, כי היא מתפשטת באופן בלתי נראה דרך עור שניזוק מהשמש סביב הכתם הגלוי. הבחירה בין ניתוח לבין קרם רחוקה מלהיות פשוטה. עבור רוב המטופלים עם נגעים שניתן לנתח, ניתוח עם בקרת שוליים נותן את התוצאה הטובה ביותר לטווח ארוך. למטופלים מבוגרים עם נגעים נרחבים בפנים או עם תחלואה רקע משמעותית, אימיקווימוד הוא אופציה לגיטימית לדיון.”
ד"ר יהונתן קפלן / Fellow ACMS, מומחה לניתוחי מוז

למה הטיפול חשוב

לנטיגו מליגנה גדלה לאט, אבל היא מתקדמת. נתונים מצטברים מהספרות מצביעים על סיכון שנתי של כ-3.5 אחוזים להתקדמות למלנומה פולשנית. הסיכון אינו קבוע. הוא עולה משמעותית עם גודל הנגע, ונגעים גדולים מ-4 ס"מ נושאים סיכון גבוה להכיל מוקד פולשני שאינו נראה בבדיקה קלינית. מסיבה זו, לנטיגו מליגנה מטופלת ברוב המוחלט של המקרים ולא נמצאת רק במעקב.

מטרת הטיפול היא הסרה מלאה של כל המלנוציטים החריגים מהאפידרמיס. שתי גישות כלליות משיגות זאת: הסרה כירורגית עם בקרת שוליים, או טיפול אימונולוגי מקומי בקרם אימיקווימוד. השתיים אינן שוות ערך.

בעיית ההתפשטות הסמויה

האתגר המרכזי בטיפול בלנטיגו מליגנה הוא שהכתם הפיגמנטרי הגלוי מייצג בדרך כלל רק את קצה הקרחון. מלנוציטים חריגים מתפשטים דרך האפידרמיס הרבה מעבר למה שנראה לעין, לפעמים בסנטימטר ויותר.

מחקרים על שוליים כירורגיים ממחישים זאת בבירור. שוליים של 6 מ"מ סביב הקצה הקליני מנקים רק 60-79 אחוזים מהמקרים. שוליים של 9 מ"מ מנקים כ-72 אחוזים. שוליים של 12 מ"מ מנקים כ-91 אחוזים. אפילו שוליים של 18 מ"מ מנקים רק כ-97 אחוזים מהנגעים בראש ובצוואר. זו הסיבה שכריתה בודדת עם שוליים קבועים נכשלת לעיתים קרובות בלכידת כל תאי הסרטן.

התפשטות סמויה זו היא הסיבה ששיטות כירורגיות עם בקרת שוליים, יחד עם מיפוי מקדים באמצעות מיקרוסקופ קונפוקלי, הפכו למועדפות על פני כריתה מקומית רחבה רגילה לטיפול בלנטיגו מליגנה בפנים.

טיפול כירורגי: מוז וכריתה מבוקרת שוליים

הסרה כירורגית עם בקרת שוליים היא הטיפול היעיל ביותר בלנטיגו מליגנה. קיימות מספר וריאציות, ושיעורי ההישנות משתנים לפי הטכניקה.

ניתוח מוז עם צביעת MART-1

זו האפשרות המדויקת ביותר על פי הספרות. הנגע מוסר בשלבים, וכל שכבה מעובדת ונצבעת ב-MART-1 (הנקרא גם Melan-A), צביעה אימונוהיסטוכימית שמדגישה מלנוציטים. מנתח המוז בודק את השקופיות במהלך הפעולה ומסיר רקמה נוספת רק במקומות שבהם נותרו תאים חריגים. מטא-אנליזה משנת 2023 שכללה מעל 6,000 מקרים דיווחה על שיעור הישנות נמוך מ-1 אחוז עם גישה זו.

המגבלה היא טכנית. חתכים קפואים רגילים ללא צביעה אימונוהיסטוכימית מקשים על פירוש מלנוציטים בודדים, כי ההקפאה גורמת לשינויים מלאכותיים במראה הגרעין. הוספת MART-1 פותרת זאת, אך דורשת תשתית מעבדתית וצוות מיומן. סקרים מצביעים שרק כ-22 אחוזים ממנתחי המוז משתמשים בצביעה אימונוהיסטוכימית באופן שגרתי לטיפול בלנטיגו מליגנה.

Slow Mohs וכריתה בשלבים

כאשר חתכי MART-1 קפואים אינם זמינים, משתמשים בשתי טכניקות קשורות. ב-Slow Mohs כל שולי הכריתה נשלחים לחתכי קבע מוטבעים בפרפין, שנקראים תוך 1-2 ימים בזמן שהמטופל ממתין עם חבישה זמנית. כריתה בשלבים (לעיתים נקראת "square procedure" או "שיטת ג'ונסון") דומה אך משתמשת בגישה גיאומטרית שונה למיפוי השוליים.

שתי הגישות משיגות שיעורי הישנות בטווח של 1-6 אחוזים בסדרות שפורסמו, נמוכים יותר מכריתה מקומית רחבה אך מעט גבוהים יותר ממוז עם MART-1.

כריתה מקומית רחבה רגילה

כריתה מקומית רחבה מסורתית עם שוליים קבועים של 5-10 מ"מ יכולה להיות יעילה לנגעי לנטיגו מליגנה קטנים ומוגדרים היטב. עם זאת, נתוני מטא-אנליזה גדולה מראים שיעור הישנות של כ-13 אחוזים. ההישנות הגבוהה יותר משקפת את ההתפשטות הסמויה שחומקת מאיתור ללא הערכת שוליים מלאה.

להשוואה דומה בין מוז לכריתה רגילה בסרטני עור שאינם מלנומה, ראו את המאמר שלנו על ניתוח מוז לעומת כריתה רגילה.

קרם אימיקווימוד: מתי ולמה

אימיקווימוד 5% הוא משחה מקומית שמפעילה את התגובה החיסונית המקומית כנגד תאי גידול. הוא מאושר על ידי ה-FDA לטיפול בקרטוזות אקטיניות וב-BCC שטחי, ומשמש off-label לטיפול בלנטיגו מליגנה במצבים נבחרים.

אופן השימוש

תוכנית טיפול אופיינית כוללת מריחת המשחה פעם ביום, חמש עד שבע פעמים בשבוע, למשך כ-12 שבועות. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות במטופלים שמשלימים מעל חמש מריחות בשבוע ולפחות 60 מריחות סך הכל. הקרם גורם לדלקת, אדמומיות, גלדים ולעיתים כיב באזור המטופל - תופעות שהן חלק מהתגובה החיסונית הצפויה.

מה מראה העדויות

סקירה שיטתית משנת 2023 שצברה נתונים מ-87 מחקרים ו-1,803 נגעים דיווחה על שיעור החלמה מלאה של כ-63 אחוזים. סקירות קודמות דיווחו על שיעורי החלמה גבוהים יותר, 76-78 אחוזים, אך מספרים אלה כוללים מחקרים עם מעקב קצר יותר. מבין הנגעים שהחלימו בתחילה, שיעור ההישנות הוא כ-9-10 אחוזים במעקב בינוני, ומגיע עד 20 אחוזים במחקרים עם מעקב של מעל ארבע שנים.

במילים אחרות, אימיקווימוד יעיל באופן סביר בטווח הקצר אך מציג שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח ארוך בהשוואה לניתוח עם בקרת שוליים.

מתי שוקלים אימיקווימוד

ההנחיות של ה-AAD וה-NCCN שומרות את האימיקווימוד למצבים שבהם ניתוח אינו מעשי או אסור. אלה כוללים:

נגעים גדולים מאוד שהסרתם הכירורגית תגרום לעיוות קוסמטי משמעותי
מטופלים עם תחלואה רקע משמעותית שמגדילה את הסיכון הניתוחי
מטופלים שמסרבים לניתוח לאחר הסבר מלא
נגעים באזורים קוסמטיים קריטיים, שבהם הקטנה חלקית באמצעות אימיקווימוד ולאחריה ניתוח קטן יותר נשקלת כגישה משולבת

אימיקווימוד אינו מומלץ כקו טיפול ראשון לנגעים שניתן להסיר כירורגית. העדויות מראות באופן עקבי שלניתוח שיעורי הישנות נמוכים יותר ותוצאות טובות יותר לטווח ארוך.

השוואה בין שתי הגישות

עבור רוב המטופלים עם לנטיגו מליגנה שניתנת לניתוח, הדיון הוא בין ניתוח עם בקרת שוליים (מועדף) לבין אימיקווימוד (שמור). ההבדלים העיקריים:

שיעור ריפוי. ניתוח עם בקרת שוליים מתאימה משיג שיעורי הישנות בין פחות מ-1 אחוז ל-6 אחוזים בהתאם לטכניקה. אימיקווימוד משיג החלמה מלאה ב-60-78 אחוזים מהמטופלים, עם הישנות של 9-20 אחוזים בקרב אלה שהחלימו בתחילה.

השפעה על הרקמה. ניתוח מסיר רקמה ומשאיר פצע מוגדר שדורש שחזור או החלמה. אימיקווימוד משמר רקמה אך גורם לתגובה דלקתית ממושכת במהלך הטיפול.

משך הזמן. ניתוח הוא פעולה בודדת עם תקופת החלמה מוגדרת. אימיקווימוד דורש מריחה ביתית יומית למשך 12 שבועות פלוס מעקב.

אימות ההחלמה. לאחר ניתוח, דוח הפתולוגיה מאשר אם השוליים נקיים. לאחר אימיקווימוד, נדרשות ביופסיות לאחר הטיפול, וייתכן שלא ילכדו מחלה שיורית באזורים שלא נבדקו.

התאמה. ניתוח מתאים לרוב הנגעים שניתן לנתח. אימיקווימוד מתאים כשניתוח אינו אפשרי.

מעקב לאחר הטיפול

ללא קשר לשיטת הטיפול, לנטיגו מליגנה דורשת מעקב ארוך טווח. הישנויות עלולות להופיע שנים ואף עשורים לאחר החלמה לכאורה, במיוחד בעור סמוך שניזוק מהשמש. מעקב מקובל כולל בדיקת עור מלאה כל 6-12 חודשים בשנה הראשונה והשנייה, ולאחר מכן שנתית לכל החיים.

למידע נוסף על מעקב לאחר אבחנה של סרטן עור, ראו את המאמר שלנו על מעקב אחרי סרטן עור.

שיקולים מיוחדים בישראל

לנטיגו מליגנה רלוונטית במיוחד לאוכלוסייה הישראלית מכמה סיבות. עשורים של חשיפה מצטברת לקרינת UV על הפנים, נפוצה במטופלים בני 60 ומעלה שגדלו לפני שהגנה מהשמש הפכה לסטנדרט, הם בדיוק התנאים שבהם מתפתחת לנטיגו מליגנה. לישראל אחד משיעורי ההיארעות הגבוהים בעולם של מלנומה, כולל מלנומה in situ.

רוב המקרים מאובחנים על ידי רופאי עור במהלך בדיקות שגרתיות. לאחר שהביופסיה מאשרת את האבחנה, השלב הבא הוא הפניה למנתח מוז או לרופא עור כירורגי עם ניסיון בטכניקות בקרת שוליים למלנומה in situ. הכיסוי דרך סל הבריאות בישראל משתנה לפי המיקום ומורכבות המקרה. לפרטים על כיסוי ניתוח מוז בישראל, ראו את המדריך שלנו על עלות ניתוח מוז וכיסוי ביטוחי.

שאלות נפוצות

האם לנטיגו מליגנה זהה למלנומה?

לנטיגו מליגנה היא מלנומה in situ. תאי הסרטן מוגבלים לאפידרמיס וטרם חדרו לשכבות עמוקות יותר. כאשר הם פולשים, הנגע הופך ללנטיגו מליגנה מלנומה (LMM), שהיא מלנומה פולשנית ועוקבת אחר הנחיות טיפול שונות, כולל אפשרות של ביופסיית בלוטת זקיף.

למה לנטיגו מליגנה כל כך קשה לטיפול?

המלנוציטים החריגים מתפשטים בשקט דרך עור פגוע מהשמש הרבה מעבר לכתם הגלוי. מחקרים מראים שכריתה עם שוליים קבועים מפספסת לעיתים קרובות תאים שמתפשטים סנטימטרים מעבר לקצה הקליני. זו הסיבה שטכניקות עם בקרת שוליים הפכו למועדפות לטיפול בלנטיגו מליגנה בפנים.

האם קרם אימיקווימוד יכול לרפא לחלוטין לנטיגו מליגנה?

אימיקווימוד משיג החלמה מלאה בכ-60-78 אחוזים מהמקרים על פי הספרות. כ-9-20 אחוזים מהנגעים שהחלימו חוזרים במעקב לטווח ארוך. שיעורי הריפוי נמוכים יותר מאשר עם ניתוח שכולל בקרת שוליים, ולכן ההנחיות שומרות את האימיקווימוד למטופלים שאינם יכולים או שאסור להם לעבור ניתוח.

כמה זמן לוקח ניתוח מוז ללנטיגו מליגנה?

ניתוח מוז עם צביעת MART-1 יכול לקחת זמן רב יותר ממוז רגיל כי כל שכבה דורשת צביעה ופענוח. מקרה אופייני עשוי להימשך יום שלם, ולעיתים מתפרס על פני יומיים בנגעים מורכבים. ב-Slow Mohs עם חתכי פרפין, המטופל לרוב נדרש לחזור יום עד יומיים לאחר הכריתה הראשונית לקבלת התוצאות ולשחזור.

איך נראית הצלקת לאחר ניתוח לנטיגו מליגנה?

גודל הצלקת וצורתה תלויים בגודל הנגע, במיקומו ובטכניקת השחזור. נגעים קטנים ניתן לסגור בקו ישר. נגעים גדולים יותר עשויים לדרוש דשים מקומיים או שתלי עור. כיוון שלנטיגו מליגנה מופיעה לרוב בפנים, השחזור מבוצע תוך תשומת לב ליחידות אסתטיות של הפנים כדי לשמר את המראה.

האם אצטרך מעקב לאחר הטיפול?

כן. מעקב ארוך טווח חיוני. הישנויות עלולות להופיע שנים לאחר הטיפול, ומטופלים עם לנטיגו מליגנה אחת נמצאים בסיכון מוגבר לסרטני עור נוספים. מומלצות בדיקות עור שנתיות לכל החיים, עם ביקורים תכופים יותר במהלך השנה והשנתיים הראשונות.

נושאים:לנטיגו מליגנהמלנומה in situניתוח מוזאימיקווימודכריתה עם בקרת שולייםמלנומה בפניםטיפול בסרטן עור

מקורות והפניות

Elshot YS, Tio DCKS, van Haersma-de With ASE, et al. (2023). Lentigo maligna (melanoma): A systematic review and meta-analysis on surgical techniques and presurgical mapping by reflectance confocal microscopy. J Eur Acad Dermatol Venereol, 37(5):871-883. [Link]
Vaienti S, Calzari P, Nazzaro G. (2023). Topical Treatment of Melanoma In Situ, Lentigo Maligna, and Lentigo Maligna Melanoma with Imiquimod Cream: A Systematic Review of the Literature. Dermatol Ther (Heidelb), 13(10):2187-2215. [Link]
Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. (2019). Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol, 80(1):208-250. [Link]
Ungureanu L, Vasilovici A, Halmagyi SR, et al. (2024). Lentigo Maligna Treatment - An Update. J Clin Med, 13(9):2527. [Link]
Menzies SW, Liyanarachchi S, Coates E, et al. (2020). Estimated risk of progression of lentigo maligna to lentigo maligna melanoma. Melanoma Res, 30(2):193-197. [Link]
de Vries K, Greveling K, Prens LM, et al. (2016). Recurrence rate of lentigo maligna after micrographically controlled staged surgical excision. Br J Dermatol, 174(3):588-593. [Link]

הבהרה רפואית

מאמר זה נועד למטרות מידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי. יש להתייעץ תמיד עם רופא עור מוסמך לצורך אבחון וטיפול. המידע המובא כאן אינו מיועד לאבחון עצמי ואינו תחליף לטיפול רפואי מקצועי.

אודות הכותב

ד"ר יהונתן קפלן